職災醫療給付全攻略：高風險勞工必知權益

職災受傷別慌！醫療費用這樣申請，權益不縮水

在高風險行業打拚的勞工朋友們，每天面對的挑戰比一般人更多，萬一不小心在工作中受了傷，除了身體的疼痛，最讓人擔心的莫過於龐大的醫療費用了。別擔心！台灣的「勞工職業災害保險及保護法」（簡稱職保法）就是您的後盾，確保您在職災發生時，能獲得應有的醫療保障。今天，律點通就來為大家詳細解析職災醫療給付的眉眉角角，讓您受傷時不再手足無措！

職災醫療給付，你該知道的基礎

什麼是職災醫療？

首先，最重要的前提是您的傷病必須被認定為「職業傷病」。只要您在保險有效期間內，因為執行職務而受傷或罹患職業病，就可以依《職保法》申請各項保險給付，其中就包含了醫療給付。即使您離職了，只要在保險效力停止後的一年內，針對同一傷病及其引起的疾病，還是可以請領醫療給付，這是《勞工職業災害保險及保護法》第27條所保障的。

怎麼就醫？醫療費用誰支付？

當您遭遇職災時，請務必前往全民健康保險特約醫院或診所就醫。大部分情況下，您不需要自己墊付醫療費用，因為這些費用會由職災保險人（勞動部勞工保險局）直接支付給健保保險人（衛生福利部中央健康保險署）。這表示，您通常不會拿到現金給付，而是由保險人代為處理醫療費，讓您能安心接受治療。

《勞工職業災害保險及保護法》第38條： 「醫療給付分門診及住院診療。前項醫療給付，得由保險人委託全民健康保險保險人辦理。被保險人遭遇職業傷病時，應至全民健康保險特約醫院或診所診療；其所發生之醫療費用，由保險人支付予全民健康保險保險人，被保險人不得請領現金。」

職災醫療給付範圍有哪些？

職災醫療給付的範圍，原則上會準用《全民健康保險法》的規定，但《勞工職業災害保險醫療給付項目及支付標準》會另訂更詳細的給付項目。一般而言，像是診察費、藥劑費、治療材料費、處置費、手術費或治療費等，只要是醫師認定「醫療上必要」的費用，都在給付範圍內。特別值得注意的是，對於一些健保不給付或需自付差額的特殊醫材，只要符合以下條件，您也可以申請核退：

1. 因職災傷病所需。
2. 經醫師認定有醫療上需要。
3. 選用健保自付差額特殊材料品項。
4. 您先行墊付了差額。

實務上，法院會考量該自費醫材是否能加速癒合、減少後續就醫次數或縮短不能工作期間，且健保無相對應替代品。若符合這些條件，就可能被認定為「醫療上必要之費用」。

萬一你先墊付了，怎麼申請核退？

雖然職災醫療費用通常由保險人直接支付，但有幾種特殊情況下，您可能需要先自行墊付費用，再向勞保局申請核退。這些情況包括：

• 未持醫療書單就醫： 遭遇職災時，因為緊急或其他原因，沒有及時取得並持「職業災害醫療書單」就醫，事後才補具。
• 緊急傷病至非健保特約院所： 在國內發生緊急職災，情急之下先到非健保特約的醫院或診所就醫。
• 境外遭遇職災： 在國外發生職災，必須在當地醫院或診所就醫。

《勞工職業災害保險及保護法》第40條： 「被保險人有下列情形之一者，得向保險人申請核退醫療費用：一、遭遇職業傷病，未持醫療書單至全民健康保險特約醫院或診所診療，於事後補具。二、於我國境內遭遇職業傷病，因緊急傷病至非全民健康保險特約醫院或診所診療。三、於我國境外遭遇職業傷病，須於當地醫院或診所診療。」

核退期限與應備文件

如果您需要申請核退，請務必注意期限！原則上，您必須在門診治療當日或出院之日起六個月內，向勞保局提出申請。申請時，需要準備以下文件：

• 職業災害自墊醫療費用核退申請書及給付收據。
• 診斷書或證明文件（需載明職災傷病）。
• 醫療費用收據及收費明細。
• 若有自付差額特殊材料，還需檢附自付差額同意書。

實務案例解析：自費醫材也能核退？

法律條文聽起來很硬，讓我們看看實際案例，了解這些規定如何應用：

案例一：外送員阿明骨折，自費醫材獲核退！

外送員阿明在一次外送途中不幸發生交通事故，導致腿部嚴重骨折。醫師評估後建議使用一種健保不給付，但能加速骨折癒合、減少後續復健時間的特殊醫材。阿明先行墊付了這筆費用，並妥善保留了所有收據和醫師的「自付差額同意書」。

後來，阿明向勞保局申請核退這筆自費醫材費用。勞保局一開始對自費醫材的必要性有疑慮，但法院審理後認為，阿明所使用的自費醫材確實能讓骨折快速癒合，縮短他無法工作的期間，而且健保給付中也沒有相對應的替代品。因此，法院判決認定這筆自費醫材費用屬於 「醫療上必要之費用」 ，阿明成功獲得核退！

律點通提醒： 這個案例告訴我們，只要能證明自費醫材對職災傷病的治療有實質幫助，且有醫師的專業評估和同意書，即使是高價的自費醫材，也有機會獲得核退！

案例二：阿華想直接領現金，法院說不行！

阿華在工廠工作時不慎跌倒受傷，被認定為職業災害。他住院治療後，向勞保局申請職災醫療給付，但希望直接領取現金。然而，勞保局拒絕了他的現金請領要求。

法院審理此類案件時多次強調，根據《全民健康保險法》第94條及《勞工職業災害保險及保護法》第38條的精神，職災醫療費用是由職業災害保險直接支付給醫療院所，而不是由勞工請領現金。這是為了確保醫療費用的專款專用，避免不必要的爭議。因此，阿華最終還是必須透過保險人支付給醫院的方式獲得給付，而不能直接領取現金。

律點通提醒： 職災醫療給付的支付方式是直接給付給醫療院所，勞工不能直接向勞保局請領現金。這點務必牢記，以免產生誤解。

職災受傷不恐慌，這些重點請收好！

遭遇職災是誰都不樂見的事，但只要您了解自己的權益，並掌握正確的申請流程，就能讓醫療費用不再成為您的負擔。記住以下幾點，幫助您在關鍵時刻保護自己：

• 及時告知： 發生職災後，務必第一時間告知醫療院所是「職業災害」，並盡速取得「職業災害醫療書單」。
• 選擇特約院所： 優先選擇全民健康保險特約醫院或診所就醫。
• 自費醫材要溝通： 若醫師建議使用自費醫材，務必與醫師充分溝通其「醫療上必要性」，並簽署「自付差額同意書」。
• 文件妥善保存： 所有診斷書、收據、費用明細、同意書等，都要妥善保管，以備不時之需。
• 注意核退時效： 若有先行墊付費用，務必在門診治療當日或出院之日起六個月內提出核退申請。

希望這篇文章能幫助在高風險行業打拚的您，更清楚自己的職災醫療權益。保護自己，從了解法律開始！