職災醫療給付與核退：勞工權益保障全攻略

職災醫療給付與核退：勞工權益保障全攻略

身為在工作崗位上努力付出的您，若不幸遭遇職業傷害或罹患職業病，最擔心的莫過於龐大的醫療費用。別擔心，台灣的《勞工職業災害保險及保護法》（簡稱《職災保險法》）就是您最堅實的後盾！「律點通」將帶您一步步了解職災醫療給付的眉眉角角，讓您安心治療，無後顧之憂。

職災醫療給付：基本認識與安心就醫

當您因為工作而受傷或生病時，醫療費用原則上是由職災保險來支付的。這與一般健保不同，職災醫療給付有其專屬的規範：

• 就醫地點：您應該前往全民健康保險特約醫院或診所就醫。
• 支付方式：醫療費用原則上是由勞保局直接支付給健保署，您不用自己先領現金，也不會收到繳費單。這就是所謂的「非現金給付」原則。
• 給付範圍：涵蓋門診、住院診療，甚至包括住院期間的膳食費！

這一切的法源依據，主要來自於《勞工職業災害保險及保護法》第38條：

《勞工職業災害保險及保護法》第38條：「醫療給付分門診及住院診療。前項醫療給付，得由保險人委託全民健康保險保險人辦理。被保險人遭遇職業傷病時，應至全民健康保險特約醫院或診所診療；其所發生之醫療費用，由保險人支付予全民健康保險保險人，被保險人不得請領現金。…」

這條文明確指出，職災醫療給付分為門診和住院，且由勞保局委託健保署處理，勞工原則上不需自行墊付費用。

費用墊付免驚！核退程序報你知

有時候，您可能因為情況緊急或其他原因，無法即時使用職災醫療書單，或是選擇了健保不給付但有醫療必要性的自費項目，這時您就需要「核退醫療費用」。以下是幾種常見的核退情況：

• 忘記帶醫療書單：就醫時忘了帶職災醫療書單，事後補交文件。
• 緊急狀況：因緊急傷病，到非健保特約的醫院或診所就醫。
• 境外就醫：在國外遭遇職災，於當地醫院或診所就醫。
• 自付差額特殊醫材：醫師認定需要，您也同意使用健保規定需自付差額的特殊醫材。

遇到上述情況，您需要自行墊付費用，然後再向勞保局申請核退。這項權利是《勞工職業災害保險及保護法》第40條所保障的：

《勞工職業災害保險及保護法》第40條：「被保險人有下列情形之一者，得向保險人申請核退醫療費用：一、遭遇職業傷病，未持醫療書單至全民健康健康保險特約醫院或診所診療，於事後補具。二、於我國境內遭遇職業傷病，因緊急傷病至非全民健康保險特約醫院或診所診療。三、於我國境外遭遇職業傷病，須於當地醫院或診所診療。…」

申請期限與文件：

根據《勞工職業災害保險及保護法施行細則》第51條規定，您應在門診治療當日或出院之日起六個月內向勞保局提出申請。應備文件包括：

• 職業災害自墊醫療費用核退申請書及給付收據
• 診斷書或證明文件
• 醫療費用收據及收費明細
• 若為自付差額特殊材料，需額外附上「自付差額同意書」

案例故事：從實務看懂您的權益

讓我們透過兩個生活化的案例，來理解職災醫療給付的實務運作：

案例一：小美阿姨的跌倒意外

小美阿姨在餐廳工作時不慎跌倒受傷，被認定為職業災害。她接受治療後，向雇主請求醫療費用補償。法院審理後指出，小美阿姨因職災就醫的費用，應優先由職災保險給付。如果職災保險已經支付了大部分醫療費用，那麼小美阿姨就不能再向雇主重複請求這筆錢。雇主只需要補償那些職災保險沒有涵蓋，但確實是治療上「必需」的醫療費用。這個案例告訴我們，職災保險是第一線的保障，雇主的補償責任是在保險不足時才會啟動。

案例二：阿華師傅的工傷與抵充

阿華師傅在工地架設鷹架時不慎受傷，也確定是職業災害。他向雇主請求醫療費用和受傷期間的薪資補償。法院判決雇主確實需要補償阿華師傅「必需的醫療費用」約三千多元。同時，由於阿華師傅有向勞保局申請並領取了傷病給付，法院認為雇主在支付薪資補償時，可以將阿華師傅已領取的這筆勞保傷病給付金額，從應給付的薪資補償中「抵充」掉。這意味著，勞工不能因為同一個職災事件，重複從保險和雇主那裡領取相同的補償，避免雙重獲利。

退保後才發現職業病？別擔心！

有些職業病潛伏期較長，可能在您離開職場後才被診斷出來。即使您已經退保，只要能證明該職業病是在保險有效期間執行職務所致，且經認可醫療機構的職業醫學科專科醫師診斷，您仍然可以依《勞工職業災害保險及保護法》第78條申請醫療補助。

這項補助的標準是依《全民健康保險法》所定的門診、急診或住院費用中，您應自行負擔的部分。補助期間原則上最長五年，若經醫師診斷仍需繼續治療，還可再延長一次五年，給予您長期的保障。

行動指南：職災勞工必知重點

1. 立即就醫並告知：遭遇職災後，請立即前往健保特約醫院或診所，務必告知醫護人員是「職業傷病」，並盡力取得「職業傷病門診單」或「住院申請書」。
2. 妥善保管單據：若有自墊費用（如自付差額醫材），請務必保留所有醫療費用收據、收費明細、診斷書及自付差額同意書。
3. 注意核退期限：自墊醫療費用核退，務必在門診治療當日或出院後六個月內向勞保局提出申請，逾期可能喪失權利。
4. 退保後職業病：若退保後才發現職業病，請尋求職業醫學科專科醫師診斷，確認與過往工作相關，並及時申請醫療補助。

結論：守護您的職災醫療權益

了解職災醫療給付的相關規定，是保障您自身權益的重要一步。透過《職災保險法》的完善制度，您在面對職災傷病時，能獲得必要的醫療照護與費用支持。記住這些關鍵資訊，讓您在職災發生時，能更從容地應對，專心復原！