健保給付範圍全解析：家庭醫療費用不再霧煞煞

家人生病別慌！搞懂健保給付，聰明規劃家庭醫療開銷

您是否曾有過這樣的經驗：家人突然生病需要就醫，面對醫院琳瑯滿目的收費項目，卻搞不清楚哪些是健保會給付的，哪些又需要自己掏腰包？身為家庭依附投保者，理解全民健康保險（以下簡稱健保）的給付範圍與限制，是保障家人健康、規劃家庭財務的重要一課。律點通將帶您從法律角度，輕鬆看懂健保的「眉角」。

健保給付的核心：基本醫療照護與常見不給付項目

健保的宗旨是提供國民基本且必要的醫療照護，這意味著並非所有的醫療服務或物品都能獲得給付。為了維持健保財務的永續性與社會公平性，健保法明確列出了一些不予給付的項目。

最重要的依據就是 《全民健康保險法》第51條，這條法規就像一份「健保不給付清單」，詳細列舉了12類項目：

《全民健康保險法》第51條：「下列項目不列入本保險給付範圍：一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。五、指定醫師、特別護士及護理師。六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。七、人體試驗。八、日間住院。但精神病照護，不在此限。九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。十、病人交通、掛號、證明文件。十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。十二、其他由保險人擬訂，經健保會審議，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。」

白話解釋： 這條文告訴我們，像美容手術、非治療性的牙齒矯正、病房費差額（例如從健保房升級到單人房的費用）、眼鏡、助聽器等非積極治療性的輔具，以及掛號費、證明文件費等，都不在健保給付範圍內。但請注意，第六款有個例外：緊急傷病所需的輸血，健保是會給付的。

此外， 《全民健康保險藥物給付項目及支付標準》第48條也進一步說明，健保不支付「非屬醫療所必須」、「缺乏經濟效益」或「不符醫療器材許可證及本標準所訂適應症」的特殊材料，這也包含了《全民健康保險法》第51條所提的非積極治療性裝具。

特殊情況的考量：事前審查與罕見疾病補助

有些高價、新穎的醫療項目，健保並非完全不給付，而是設有嚴謹的審核機制，這就是事前審查。

《全民健康保險藥物給付項目及支付標準》第62條規定：

《全民健康保險藥物給付項目及支付標準》第62條：「對於高危險、昂貴或易浮濫使用之特殊材料及藥品，保險人應依本標準規定辦理事前審查。…保險醫事服務機構應依前二項規定申請事前審查及特殊審查。」

白話解釋： 如果醫生建議家人使用某些昂貴的特殊材料或藥品，醫院必須先向健保局提出申請，獲得核准後健保才會給付。如果沒有經過事前審查就直接使用，即使該項目理論上可給付，費用也可能需要自行負擔。

對於罕見疾病的家庭，政府則提供了額外的安全網。 《罕見疾病防治及藥物法》第33條明定：

《罕見疾病防治及藥物法》第33條：「中央主管機關應編列預算，補助罕見疾病預防、篩檢、研究之相關經費及依全民健康保險法未能給付之罕見疾病診斷、治療、藥物、支持性與緩和性照護及維持生命所需之特殊營養食品、居家醫療照護器材費用。其補助方式、內容及其他相關事項之辦法，由中央主管機關定之。」

白話解釋： 這表示，當健保無法給付罕見疾病的診斷、治療或藥物費用時，政府會編列預算提供補助。 《罕見疾病醫療照護費用補助辦法》第2條更進一步列出，包括健保未收載、有給付上限需自付差額、甚至《全民健康保險法》第51條不給付的項目，若經審議認可，都可申請補助。這對罕病家庭來說，是一項重要的保障。

醫院的告知義務與您的權益

為了避免醫療糾紛，健保法規也對醫療院所設有明確的規範。 《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》第13條規定：

《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》第13條：「本保險給付之項目，保險醫事服務機構除依第 十四條規定收取費用外，其他不得囑保險對象付費或自購藥劑、治療材料或自費檢查；亦不得應保險對象要求，提供其非醫療必要之服務及申報費用。」

白話解釋： 醫院對於健保應給付的項目，不能向您額外收費或要求您自行購買。對於健保不給付或需自付差額的項目，醫院有責任事先明確告知，並取得您的同意。這保障了您的知情權與選擇權，避免在不知情的情況下產生額外費用。

案例分享：從實務看健保給付的「眉角」

理解法條是基礎，但實際情況往往更複雜。讓我們透過兩個生活化的案例，看看健保給付的實務運作：

案例一：未經審查的高科技治療，自費怎麼辦？

陳太太的先生因肺癌腦部轉移，醫生建議進行一種費用昂貴的「伽瑪刀放射治療」。醫院告知此治療需事前申請健保核可，但因先生病情緊急，陳太太心急如焚，在醫院建議下簽署了自費同意書，讓先生先行接受治療。事後，陳太太向健保局申請核退費用，卻遭到拒絕。健保局的理由是，醫院並未依規定事先提出審查申請，且陳太太已簽署自費同意書。

律點通解析： 這個案例凸顯了事前審查的重要性。即使治療對病情有益，若屬於健保規定需事前審查的項目，醫院就必須遵守程序。一旦簽署了自費同意書，且無其他特殊情況（如脅迫），通常會被認定為同意自費，健保局有權拒絕核退。因此，在家人接受高科技或特殊治療前，務必確認醫院是否已完成事前審查程序。

案例二：年齡限制的模糊地帶，健保該怎麼解釋？

王先生因嚴重的心臟衰竭，需要裝置一種昂貴的「長效型心室輔助系統」。當時健保給付規定中有一條「禁忌症：超過65歲以上」。王先生在申請時剛滿65歲，醫院向健保局申請給付卻被拒絕，理由是王先生「大於65歲」不符規定。王先生不服，認為「超過65歲以上」應該是指「滿66歲以上」，不包含65歲當歲的人。

律點通解析： 這個案例涉及法規解釋的模糊性。法院最終判決王先生勝訴，認為在法規語意不明時，應適用 《保險法》第54條的「有利於被保險人之解釋原則」，即應採對王先生有利的解釋，將「超過65歲以上」解釋為「滿66歲以上」。此判決也強調，判斷健保給付應以申請時的法規狀態為準。這提醒我們，當健保規定文字有疑義時，被保險人有權爭取對自己有利的解釋。

給家庭依附投保者的實用建議

為了保障您和家人的醫療權益，請務必記住以下幾點：

• 主動詢問，切勿害羞： 在家人接受任何治療，特別是費用較高或新穎的項目時，務必主動向醫護人員詢問：「這個項目健保會給付嗎？有沒有需要自費或支付差額的部分？」
• 看懂同意書： 簽署任何「自付費用同意書」前，請仔細閱讀，確認您同意自費的項目、金額及理由，並保留一份副本。
• 保存好單據： 妥善保管所有醫療費用收據、診斷證明書、病歷摘要，以及與健保局往來的任何文件。這些都是日後若有爭議時的重要證據。
• 罕見疾病，多方查詢： 若家人不幸罹患罕見疾病，除了健保給付外，請務必向醫院社工或相關病友團體諮詢，了解並申請政府提供的罕見疾病醫療照護費用補助。
• 不服審議，提出申訴： 如果您對健保局的核定結果不服，可以依規定向全民健康保險爭議審議會申請審議，保障自身的權益。

結論

健保是我們重要的醫療保障，但其給付範圍並非無限。作為家庭依附投保者，理解健保給付的「能」與「不能」，以及相關的例外與補助機制，是您守護家人健康與家庭財務的關鍵。透過主動詢問、仔細確認並妥善保留文件，您就能更有自信地面對家人的醫療需求，讓健保成為您家庭最堅實的後盾。