職災醫療給付全攻略：失能勞工必知的權益與核退流程

職災失能後，醫療費用怎麼辦？一次搞懂您的職災醫療給付與核退權益！

親愛的職災失能勞工朋友，您是否曾因職業災害而受傷，卻對複雜的醫療費用給付與核退程序感到困惑？面對身體的傷痛與復健之路，醫療費用的負擔往往更讓人心力交瘁。別擔心！「律點通」深知您的困境，將透過這篇文章，為您詳細解析台灣《勞工職業災害保險及保護法》（以下簡稱勞職保法）下的醫療給付範圍、核退流程，以及您最關心的自費項目如何申請，讓您能更安心地專注於康復。

職災醫療給付：哪些費用可以申請？

當您不幸遭遇職業傷病時，勞工職業災害保險（由勞保局承辦）會提供醫療給付，旨在減輕您的醫療負擔。這些給付主要分為門診和住院診療兩大類。

根據 《勞工職業災害保險及保護法》第38條的規定，職災醫療給付與全民健康保險體系緊密連結：

《勞工職業災害保險及保護法》第38條：「醫療給付分門診及住院診療。前項醫療給付，得由保險人委託全民健康保險保險人辦理。被保險人遭遇職業傷病時，應至全民健康保險特約醫院或診所診療；其所發生之醫療費用，由保險人支付予全民健康保險保險人，被保險人不得請領現金。前項診療範圍、醫療費用之給付項目及支付標準，除準用全民健康保險法及其相關規定辦理外，由保險人擬訂，並會商全民健康保險保險人後，報請中央主管機關核定發布。」

這表示，您在遭遇職災後，應前往全民健康保險特約醫院或診所就醫。原則上，您的醫療費用會由勞保局直接支付給健保署，您不需要先墊付現金。此外，住院期間的膳食費也包含在給付範圍內，這對長期住院的勞工朋友來說是一大福音。

自付差額特殊材料品項也能核退！

您可能會擔心，如果醫師建議使用健保不全額給付的自費特殊材料，這些費用該怎麼辦？好消息是， 《勞工職業災害保險醫療給付項目及支付標準》第4條提供了核退的空間：

《勞工職業災害保險醫療給付項目及支付標準》第4條：「被保險人因職業傷病及其引起之疾病，經全民健康保險特約醫院或診所醫師認定有醫療上需要，選用全民健康保險保險人依全民健康保險法第四十五條第一項所定自付差額特殊材料品項者，於先行墊付自付差額後，得向保險人申請核退該差額費用。」

這條文明確指出，只要是經醫師認定有醫療上需要的自付差額特殊材料，您在先行墊付後，可以檢附相關文件向勞保局申請核退。這保障了您在職災治療中，能選擇更先進、更有效的醫療選項。

職災醫療費用核退：什麼情況需要，又該怎麼做？

雖然大部分職災醫療費用會由勞保局直接支付，但在某些特殊情況下，您可能需要先行墊付費用，再向勞保局申請核退。 《勞工職業災害保險及保護法》第40條列出了三種常見情況：

1. 遭遇職業傷病，未持醫療書單至全民健康保險特約醫院或診所診療，於事後補具。 例如急診時來不及取得職災門診單。
2. 於我國境內遭遇職業傷病，因緊急傷病至非全民健康保險特約醫院或診所診療。 例如在偏遠地區或緊急情況下，只能前往非健保特約的醫療院所。
3. 於我國境外遭遇職業傷病，須於當地醫院或診所診療。

如果您屬於上述情況，請務必留意申請期限與應備文件。根據 《勞工職業災害保險及保護法施行細則》第51條，您原則上應在門診治療當日或出院之日起六個月內提出申請。

申請核退應備文件：

• 職業災害自墊醫療費用核退申請書及給付收據
• 診斷書或證明文件
• 醫療費用收據及收費明細

請務必妥善保管所有單據和證明文件，這是您核退費用的重要依據。

實務案例解析：法院如何看待您的職災醫療費？

透過實際案例，我們能更清楚了解職災醫療給付的認定標準。

案例一：自費醫材的必要性認定

一位外送員阿明在工作途中發生交通事故，導致嚴重的骨折。為了加速復原，醫師建議使用健保不給付的自費特殊醫材。阿明先行墊付後，向雇主請求補償這筆費用。法院審理後認為，阿明所受傷害使用自費醫材，能使骨折快速癒合、早期恢復，減少後續就醫次數與不能工作期間，且健保無相對應醫材，因此認定這筆自費特殊材料費核屬醫療上必要之費用，雇主應予補償。

律點通提醒：這個案例告訴我們，判斷自費醫材是否能核退，關鍵在於它是否對您的傷勢復原有實質幫助，且在醫療上具有必要性。若有此類需求，務必請醫師開立相關證明，詳述其必要性。

案例二：健保已給付部分，不能重複請求

一位在小吃店工作的阿美姐不慎跌倒，造成右手骨折，經認定為職業災害。她接受手術治療並進行復健，期間產生了醫療費用。法院在審理時指出，阿美姐因職災受傷，手術及術後追蹤、復健的費用確實是必需的。然而，對於全民健保已給付的部分，阿美姐就不能再向雇主重複請求補償。雇主僅需補償勞工自行負擔的必要醫療費用，例如掛號費、部分負擔或健保不給付的自費項目。

律點通提醒：這個案例釐清了雇主職災補償責任與健保給付的界線。您不能就健保已支付的部分，再向雇主或勞保局重複申請。

職災失能勞工的實用行動指南

為了確保您的職災醫療權益，請務必記住以下幾點：

• 立即告知職災並就醫：在全民健康保險特約醫院或診所就醫時，務必告知醫護人員您是因職業災害受傷，並取得「職業傷病門診單」或「住院申請書」。
• 妥善保管所有單據：所有醫療費用收據、費用明細、診斷書、醫師證明等，都是您申請給付或核退的重要文件，請務必保留。
• 自費項目要證明：若醫師建議使用自付差額特殊材料，請務必請醫師開立「自付差額同意書」及證明，詳述其醫療上之必要性。
• 注意核退期限：若您有先行墊付費用，請務必在門診治療當日或出院之日起六個月內，備齊文件向勞保局提出申請。
• 確認職災認定：您的傷病必須經勞保局認定為「職業傷病」，才能享有職災醫療給付。若有疑義，應積極提供相關證據。

結論

職災失能後的醫療之路可能漫長且充滿挑戰，但請您記住，台灣的《勞工職業災害保險及保護法》是您堅實的後盾。透過了解醫療給付範圍、核退程序，並妥善準備相關文件，您可以有效保障自己的權益，減輕醫療負擔。積極面對治療與復健，讓自己早日康復，是我們最樂見的結果。