職災醫療給付：遺屬必知核退流程與權益

面對親人因職業災害離世的悲痛，除了情感上的衝擊，後續的醫療費用處理也常讓人感到茫然與無助。這些費用究竟該由誰來支付？哪些項目可以申請核退？申請的流程與期限又是如何？

別擔心，律點通理解您此刻的困惑。這篇文章將以最白話、最實用的方式，為您詳細解析職災醫療給付的範圍、核退程序與相關法律規定，幫助您在艱難時刻，也能清晰地處理這些重要的法律事務。

職災醫療給付，誰來付？基本原則要知道

當您的親人遭遇職業傷病時，依照《勞工職業災害保險及保護法》的規定，醫療費用的支付有其明確的原則。最核心的概念是：由職災保險人直接支付給健保保險人，您不需要先行墊付，也不能請領現金。

《勞工職業災害保險及保護法》第38條： 「醫療給付分門診及住院診療。前項醫療給付，得由保險人委託全民健康保險保險人辦理。被保險人遭遇職業傷病時，應至全民健康保險特約醫院或診所診療；其所發生之醫療費用，由保險人支付予全民健康保險保險人，被保險人不得請領現金。前項診療範圍、醫療費用之給付項目及支付標準，除準用全民健康保險法及其相關規定辦理外，由保險人擬訂，並會商全民健康健康保險保險人後，報請中央主管機關核定發布。」

這表示，只要您的親人是在全民健康保險特約醫院或診所就醫，並出示「勞工職業災害保險醫療書單」，醫療費用原則上會由勞動部勞工保險局（職災保險人）直接支付給衛生福利部中央健康保險署（健保保險人）。

什麼情況下，我可以先付錢再申請核退？

雖然原則上不需要墊付，但實務上總有例外。以下幾種情況，允許您先行墊付醫療費用後，再向職災保險人申請核退：

• 忘記帶醫療書單： 就醫時因故未攜帶職災醫療書單，但事後能補送的。
• 緊急狀況至非健保特約院所： 在台灣境內遭遇緊急職災傷病，情急之下只能到非健保特約的醫院或診所就醫。
• 境外遭遇職災： 在國外遭遇職業傷病，必須在當地醫院或診所診療。
• 自付差額特殊材料： 經醫師認定有醫療上需要，並選用全民健康保險法規定的「自付差額特殊材料品項」，例如某些高階人工關節或心臟支架等。這類費用需先行墊付差額，並取得醫師開立的「自付差額同意書」才能申請核退。

核退申請，時間與文件是關鍵！

申請核退醫療費用，有嚴格的期限和文件要求，請務必留意：

申請期限

• 一般補送書單： 依《勞工職業災害保險及保護法施行細則》第50條規定，若就醫時未攜帶醫療書單，應於就醫之日起10日內或出院前補送至就醫院所。
• 例外情況的核退： 若因「不可歸責於被保險人」的事由（例如重傷昏迷、無法處理等），未能及時補送文件，依《勞工職業災害保險及保護法施行細則》第51條，得於門診治療當日或出院之日起六個月內，向保險人申請核退醫療費用。

《勞工職業災害保險及保護法施行細則》第51條： 「因不可歸責於被保險人之事由，未能依前條規定於就醫之日起十日內或出院前補送文件者，被保險人得於門診治療當日或出院之日起六個月內，向保險人申請核退醫療費用。依本法第 四十條第一項規定申請核退醫療費用者，應備具下列書件：一、職業災害自墊醫療費用核退申請書及給付收據。二、診斷書或證明文件。三、醫療費用收據及收費明細。」

應備文件

申請核退時，請務必備齊以下文件：

• 職業災害自墊醫療費用核退申請書及給付收據。
• 診斷書或證明文件：需載明傷病名稱、醫療期間及經過，並註明與職災的關聯性。
• 醫療費用收據及收費明細。
• 若為自付差額特殊材料品項，需額外檢附符合規定的自付差額同意書。

真實案例分享：職災認定沒那麼簡單

案例一：後續傷病與職災的關聯性

有個案例是，一位勞工因職災右肩受傷開刀，勞保局核准了第一次手術的醫療給付。但後來他因右肩再次不適進行第二次手術，勞保局卻認為第二次的傷勢（右肩旋轉肌完全破裂）是因手抬高、抬重物等外傷所致，與原職災無關，因此拒絕給付。法院最終也支持勞保局的判斷，強調職災醫療給付僅限於因職災所生之傷病及其引起之疾病。這提醒我們，每次就醫都要確保醫師清楚記載傷病與職災的關聯性，以免後續爭議。

案例二：職災加重舊疾的給付範圍

另一個案例是，一位勞工下班途中發生車禍，申請核退職災醫療費用。勞保局審查後，認定部分傷勢為職業傷害，但對於「腰椎椎間盤突出」等原有疾病，即使因職災加重，也只給付到合理的治療期間。法院認同勞保局在審核保險給付時有判斷餘地，會依據病歷資料及醫師專業意見進行審查。這表示即使職災可能加重原有疾病，職災醫療給付的期間仍有限制，並非無限期給付，醫師的診斷與專業判斷是關鍵。

給職災遺屬的實用提醒

1. 妥善保管所有單據： 包含醫療費用收據、收費明細、診斷證明書及任何同意書，這些都是申請核退的重要憑證。
2. 確認傷病關聯性： 確保所有醫療行為都與職業災害直接相關。就醫時務必向醫師說明傷病原因與工作相關，並請醫師在診斷書上明確記載。
3. 注意申請時效： 嚴格遵守各項申請期限，逾期可能喪失權利。

結語

處理親人職災後續的醫療費用，確實是一項複雜且耗費心力的任務。律點通希望透過這篇文章的說明，能為您提供一些清晰的指引，讓您在悲傷之餘，也能更有方向地處理這些法律事務。請記得，您的權益值得被好好守護。