健保給付範圍全解析：掌握自費項目，聰明就醫不吃虧

轉職期間，您的健保權益與荷包都顧到了嗎？

轉職，是許多人職涯中的重要里程碑。然而，在忙於工作交接、新環境適應的同時，您是否曾想過，萬一在這個階段需要就醫，哪些醫療費用會由健保支付？哪些又需要自掏腰包呢？全民健康保險（以下稱健保）是台灣重要的社會安全網，提供廣泛的醫療服務，但它並非「萬靈丹」，許多項目仍有其給付範圍與限制。今天，律點通將帶您深入了解健保的給付原則，並提供實用的就醫指南，讓您在轉職期間也能聰明就醫，守護健康與荷包！

健保的核心精神：提供「基本醫療照顧」

首先，我們要了解健保的本質。《全民健康保險法》** 第1條明確指出，健保旨在「增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服務」，是強制性社會保險**。這代表健保的宗旨是提供廣泛且具基本必要性的醫療服務，而非滿足所有高端或非必要的醫療需求。在有限的財源下，健保必須進行資源的合理分配，確保醫療制度的健全運作。

健保不給付的十二大類項目：法條告訴你！

最關鍵的條文，莫過於《全民健康保險法》** 第51條**，它直接列舉了健保不予給付的項目。了解這些，就能避免許多自費爭議：

《全民健康保險法》第51條：「保險給付，除本法另有規定外，不包括下列項目： 一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。 二、預防接種、結紮、美容、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。 三、成藥、醫師指示用藥。 四、指定醫師、特別護士及指定藥品費。 五、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要輸血者，不在此限。 六、人體試驗。 七、日間住院。但精神病照護，不在此限。 八、管灌飲食以外之膳食費。 九、病人交通費、掛號費、證明文件費。 十、病房費差額。 十一、其他經保險人擬訂，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。 十二、其他經主管機關公告不給付之項目。」

白話來說，健保不給付的項目主要可以歸納為：

• 非醫療必要或非積極治療性：例如美容手術、非外傷性的牙齒矯正、義齒、義眼、眼鏡等輔具。這些通常不屬於維持生命或恢復基本生理機能的必要治療。
• 其他法令已負責：如預防接種、特定傳染病治療費用等，避免重複給付。
• 非醫療服務本身：如掛號費、證明文件費、病房費差額、伙食費（管灌飲食除外）、交通費等。
• 特殊服務：指定醫師、特別護士、人體試驗等。
• 未經核定之新療法或藥物：新技術或藥物需經健保署評估核定後才能納入給付。

特殊材料與新興療法：不是貴就給付

除了上述項目，高價的特殊材料（如部分人工關節、心臟支架等）和新興醫療技術也是常見的自費項目。《全民健康保險藥物給付項目及支付標準》** 第48條規定，特殊材料必須符合「醫療必要性」、「經濟效益」及「適應症」等條件才給付。此外，對於高危險、昂貴或易浮濫使用的醫療服務，健保設有事前審查制度**，醫院必須事先申請並獲核可才能給付，否則健保將不予支付。

實務案例：這些情況健保不買單，您要小心！

了解法條後，我們來看幾個生活化的案例，讓您更有感：

案例一：新療法與自費同意書

王先生因心臟不適，醫師建議進行一種新型的心導管燒灼手術。雖然手術成功，但其中使用的「溫度控制燒灼導管」費用，健保局卻不給付。王先生認為這是手術必要，理應健保支付。然而，由於該療法當時尚未被健保局核定納入給付範圍，且王先生在手術前已簽署了自費同意書，表示願意自行負擔費用。最終，法院判決王先生需自行支付這筆材料費。這個案例提醒我們，新興醫療技術或材料需經健保局核定才給付，且簽署自費同意書後，通常需自行負擔費用。

案例二：不符適應症的自費爭議

陳女士因心血管問題裝置了冠狀動脈血管支架。她原以為所有支架都由健保給付，但申請核退部分材料費時卻遭拒。健保局的理由是，陳女士裝置的支架類型或使用情況，不符合當時健保給付的「適應症」範圍。法院最終駁回了陳女士的訴求，強調健保給付是以 「基本醫療照顧」 為前提，即使是健保給付項目，也必須符合其特定的適應症與使用規範，否則仍可能不予給付。

轉職期間勞工的聰明就醫指南

在職涯轉換的關鍵時期，掌握以下幾點，讓您就醫更安心：

• 主動了解給付範圍：就醫前，特別是面對高價特殊材料或新興療法時，可透過健保署網站或直接諮詢醫療院所，確認欲接受的診療項目是否為健保給付範圍。
• 詳閱自費同意書：當醫療院所要求簽署自費同意書時，務必仔細閱讀內容，確認自費項目、金額及原因，並詢問清楚。若有疑慮，可要求更詳細的說明，切勿輕率簽署。
• 保留就醫單據：妥善保管醫療費用收據、診斷證明書等文件，以備日後查核或申請爭議審議之用。
• 善用爭議審議機制：若您對健保局的給付結果不服，可依《全民健康保險法》** 第6條**規定，向全民健康保險爭議審議會申請審議，保障自身權益。

結論：健保是保障，了解是力量

轉職期間的您，或許正承受著不小的壓力。健保是我們重要的醫療後盾，但它有其給付的界線。主動了解健保的給付範圍、自費項目，並在就醫時仔細確認，是保障自身權益、避免不必要財務負擔的關鍵。希望這篇文章能幫助您在職涯轉換的同時，也能安心面對醫療需求，為自己的健康與荷包做好萬全準備！