健保給付範圍全攻略：看病自費前必知權益與自保之道

健保欠費也能看病？先搞懂健保給付範圍，避免當冤大頭！

您是不是也有這樣的經驗：生病看醫生，以為健保都會給付，結果結帳時卻發現多了一筆「自費」費用？對於健保欠費的民眾來說，每一筆醫療開銷都格外令人擔憂。身為律點通，我了解您最關心的，莫過於在有限的經濟條件下，如何確保自己能獲得必要的醫療服務，同時避免掉入意想不到的自費陷阱。

今天，我們就來好好認識全民健保的給付範圍與限制，讓您在就醫前，就能對自己的權益瞭然於心，不再因資訊不對稱而吃虧！

健保是什麼？為什麼會有不給付項目？

全民健康保險（簡稱健保）是台灣一項強制性的社會保險，主要目的是提供全體國民基本的醫療服務。簡單來說，就是大家一起繳保費，讓生病、受傷或生育時都能獲得基本的醫療照顧。

這項基本原則，在《全民健康保險法》中有明確的規定：

《全民健康保險法》第 2 條：「本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」

這表示，只要您在健保有效期間內，因疾病、傷害或生育需要看醫生，健保原則上都會提供給付。然而，這裡的「基本醫療照顧」並非指所有醫療需求都會買單，畢竟健保的財源有限，必須將資源用於最核心、最必要的醫療服務上。因此，健保法也明訂了許多不給付項目。

這些常見情況，健保不給付！

為了維持健保的永續經營，有些項目被明確排除在給付範圍之外。這些通常被認為不屬於「基本醫療照顧」的範疇，或應由其他方式負擔。其中最重要的依據就是《全民健康保險法》的規定：

《全民健康保險法》第 51 條：「下列項目不列入本保險給付範圍： 一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。 二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。 三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。 四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。 五、指定醫師、特別護士及護理師。 六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。 七、人體試驗。 八、日間住院。但精神病照護，不在此限。 九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。 十、病人交通、掛號、證明文件。 十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。 十二、其他由保險人擬訂，經健保會審議，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。」

這條文詳細列出了十二款健保不給付的項目，例如：

• 美容外科手術： 像隆鼻、抽脂等，非治療疾病所需。
• 非外傷治療性齒列矯正： 如果不是因外傷導致的牙齒矯正，健保通常不給付。
• 病房費差額： 如果您選擇住健保標準病房以外的單人房、雙人房，差額需自付。
• 指定醫師費、特別護士： 選擇特定醫師或要求特別護理服務，費用需自付。
• 非積極治療性裝具： 例如眼鏡、助聽器、拐杖等，通常不在健保給付範圍。
• 特殊藥品： 像是避孕藥、生髮劑、戒菸貼片等非醫療必需的藥品，或不符合藥品許可證適應症的藥品，健保也不給付（《全民健康保險藥物給付項目及支付標準》第 12 條）。

除了上述項目，還有因不當使用醫療資源或違反就醫程序，健保也不予給付的情形，例如：經通知出院仍繼續住院、不當重複就醫，或未經事前審查核准使用非醫療必要之服務或藥物（《全民健康保險法》第 53 條）。

特殊藥品或服務，需要「事前審查」！

有些醫療服務或藥品，由於費用高昂、有潛在風險或可能被不當使用，健保署會要求醫療院所必須先提出申請，經過審查同意後才能給付。這就是所謂的「事前審查」制度。

《全民健康保險法》第 42 條：「醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。」

這項規定非常重要！如果醫療院所沒有依規定申請事前審查就直接使用，即使事後證明這個治療或藥物有醫療必要，健保署也可能拒絕給付，這筆費用最終就可能轉嫁到病患身上。

實際案例：醫院沒說清楚，自費費用我該付嗎？

了解法規後，我們透過幾個生活化的案例，看看這些規定在實際生活中會如何影響您。

案例一：陳太太的困擾——醫院沒告知，自費醫材我該付嗎？

陳太太因車禍住院治療，手術中使用了三項醫材。出院時，醫院沒有特別說明這些醫材是否健保給付，也沒有讓陳太太簽署任何「自費同意書」。後來，健保署核退了這三項醫材的費用，醫院轉而向陳太太追討。陳太太覺得很困惑：「醫院都沒說，我怎麼知道要自費？」

法院怎麼說？

法院認為，醫院在提供非健保給付的醫療服務或材料時，有義務充分告知病患這是自費項目、費用金額，以及是否有健保給付的替代方案，並且必須取得病患的書面同意。如果醫院沒有盡到告知義務，也沒有讓病患簽署自費同意書，就不能單方面認定病患同意自費，因此不能向病患追討這筆費用。

給您的啟示： 這是保障病患權益非常重要的一點！當醫療院所提供自費項目時，務必確認他們是否已清楚告知，並取得您的書面同意。如果沒有，您有權利拒絕支付。

案例二：王先生的肺癌藥物——救命藥卻不給付，為什麼？

王先生罹患肺腺癌，醫師建議使用一種特殊標靶藥物。由於病情嚴重，王先生心急如焚，直接自費購買並使用。但醫院並未事先向健保署申請「事前審查」。事後，王先生申請核退藥費，卻遭到健保署拒絕，理由是未經事前審查核准。

法院怎麼說？

法院指出，對於高價或特殊的藥物，健保法明確規定，除了緊急情況外，原則上必須在使用前報經保險人審查同意。即使王先生病情嚴重，但醫院沒有踐行事前審查程序，也沒有緊急報備，健保署因此有權拒絕給付。這筆費用最終仍由王先生自行負擔。

給您的啟示： 對於特殊的藥物或治療，即使醫師建議，也務必向醫療院所確認是否需要「事前審查」，並確認醫院是否已完成申請程序。否則，這筆費用可能就得由您自掏腰包了。

給您的實用建議：保護自己的醫療權益

身為健保欠費民眾，每一分錢都得花在刀口上。以下是幾個實用的建議，幫助您避免不必要的醫療費用爭議：

• 主動詢問： 在接受任何醫療服務、使用特殊醫材或藥品前，務必主動詢問醫護人員：「這是健保給付的嗎？有沒有健保給付的替代方案？」
• 仔細閱讀自費同意書： 如果需要自費，醫療院所會提供「自費同意書」。請您務必仔細閱讀，確認自費項目、金額、原因及可能的風險。有疑問就要求解釋，完全理解後再簽署。
• 保留所有文件： 妥善保管您的醫療收據、診斷證明書、自費同意書等所有相關文件，以備日後查核或發生爭議時使用。
• 了解事前審查： 對於高價或特殊藥品、醫材，可向醫師詢問是否需要事前審查，並確認醫院是否已按規定申請。

結論：聰明就醫，掌握健保規則是您的自保之道

全民健康保險是我們重要的醫療保障，但它並非萬能。了解健保的給付範圍與限制，特別是哪些項目不給付，以及事前審查的重要性，是您避免醫療費用爭議、保護自身權益的關鍵。在就醫過程中，多一份主動詢問，多一份仔細查證，就能讓您在面對醫療開銷時，更加安心與從容。

希望這篇文章能幫助您更清楚地掌握健保的規則，祝您身體健康，就醫順利！