健保給付範圍：勞工必知權益與自費陷阱

健保到底保什麼？勞工朋友不可不知的醫療權益與自費眉角

身為勞工朋友，我們努力工作，按時繳納健保費，但您是否曾疑惑，當身體不適需要就醫時，健保到底會給付哪些項目？哪些情況下又會需要我們自己掏腰包，甚至產生高額的自費費用呢？這些問題，不僅關乎我們的荷包，更直接影響我們的醫療權益。別擔心，律點通今天就來為大家深入解析全民健康保險的給付範圍與限制，讓您在就醫時，能更清楚自己的權益，避免不必要的爭議。

健保給付的核心原則：治療性醫療服務

首先，我們要了解健保的立法宗旨。根據 《全民健康保險法》第2條，健保是為了「增進全體國民健康，提供醫療服務」的「強制性社會保險」。這條文確立了健保的核心是提供治療性的醫療服務，也就是當您在保險有效期間內，發生「疾病、傷害、生育事故」時，健保會依規定給予保險給付。換句話說，健保主要關注的是疾病的治療與恢復，而非所有醫療需求。

健保不給付的常見項目：這些情況要特別留意！

健保的給付範圍並非無限，為了維持保險財源的穩健，法規明確列出了一些不予給付的項目。其中， 《全民健康保險法》第51條是我們最需要了解的「排除條款」，它清楚列舉了十二類不給付的項目。其中與勞工朋友生活較相關的幾項包括：

《全民健康保險法》第51條： 下列項目不列入本保險給付範圍： 一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。 二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。 三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。 四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。 五、指定醫師、特別護士及護理師。 六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。 七、人體試驗。 八、日間住院。但精神病照護，不在此限。 九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。 十、病人交通、掛號、證明文件。 十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。 十二、其他由保險人擬訂，經健保會審議，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。

簡單來說，像美容手術、非因外傷造成的牙齒矯正、住比較好的病房產生的差額、配眼鏡或裝假牙等，都不在健保給付範圍內。這些項目通常被認為不是「積極治療性」或「基本醫療」所必需的。

案例分享：從別人的經驗學教訓

了解法條可能有些抽象，我們來看看實際案例，會讓您更有感觸：

案例一：阿明車禍後牙齒矯正，健保卻不給付？

阿明因為一場車禍導致牙齒受損，需要進行齒列矯正。他心想，這是因為車禍造成的傷害，健保應該會給付吧？沒想到，在治療結束後，健保局卻告知他的齒列矯正不符合給付資格，因為醫師評估他的矯正並非直接為了治療外傷，且矯正的部位與外傷位置不完全相關，被認定為「非外傷治療性齒列矯正」。阿明雖然不服，但法院最終仍支持健保局的判斷，因為健保法明確排除了這類型的矯正。阿明在治療前也簽署了自費同意書，表示他已了解並同意自費。

律點通提醒： 即使有外傷，若醫療行為的主要目的並非直接治療外傷本身，或與外傷關聯性不高，仍可能不符健保給付。簽署自費同意書前，務必了解清楚！

案例二：陳太太的昂貴癌藥，為何不能核退？

陳太太的先生不幸罹患肺腺癌，急需使用一種昂貴的標靶藥物。為了爭取治療時間，陳太太在未經健保事前審查核准的情況下，先自費購買使用。後來，檢查結果證實先生符合該藥物的健保給付條件，醫院也成功申請到健保給付。陳太太於是申請核退之前自費的藥品費用，卻遭到健保局拒絕。健保局的理由是，該藥物屬於需事前審查的特殊藥品，但陳太太的先生在使用前並未依規定完成審查程序，即使事後證明符合條件，也無法核退。這讓陳太太非常心痛。

律點通提醒： 針對高價位或特殊醫療服務、藥品、醫材，健保設有事前審查機制（ 《全民健康保險法》第53條）。若未經事前審查或緊急報備程序，即使事後證明符合給付條件，健保仍有權拒絕給付！

自付差額與事前審查：您需要知道的兩件事

• 自付差額：有些特殊材料（如人工水晶體、心臟支架等），健保有提供基本款的給付。但如果您希望使用功能更好、價位更高的產品，在醫師評估有醫療需求並告知後，您可以選擇自付差額使用這些進階的特殊材料。這讓您在基本保障之上，有更多選擇的彈性。

《全民健康保險法》第45條：「本保險給付之特殊材料，保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限；…保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時，選用保險人定有給付上限之特殊材料，並自付其差額。」

• 事前審查：對於一些高危險、昂貴或容易被浮濫使用的醫療服務、特殊材料及藥品，健保署會要求醫療院所必須在提供服務前，先向健保署申請事前審查並獲得核准。這就像是先向健保署「報備」，確認這項治療是必要且符合規定，健保才會支付費用。如果沒有完成這個程序，健保可能會拒絕給付，即使是緊急情況，也需要事後補辦報備程序。

勞工朋友的實用建議：保障健保權益這樣做！

1. 主動詢問與確認：當醫師建議您使用特殊藥品、醫材或進行高價位檢查時，請務必主動詢問：「這項服務健保有給付嗎？」「我需要自費多少？」「為什麼需要自費？」
2. 仔細閱讀同意書：醫院提供的「自費同意書」或「差額負擔同意書」非常重要。簽名前務必仔細閱讀，確認自費項目、金額及原因，並確認自己已充分理解並同意。有疑問就立刻提出！
3. 保留所有文件：妥善保管您的醫療收據、診斷證明、自費同意書等所有相關文件，這些都是您日後查詢或申請爭議審議的重要憑證。
4. 了解給付範圍：多了解《全民健康保險法》第51條等相關規定，對自己有益無害。

結論

健保是我們重要的醫療保障，但它並非萬能。了解健保的給付範圍與限制，特別是哪些項目不給付、哪些需要自付差額，以及事前審查的重要性，是每位勞工朋友都應具備的知識。下次就醫時，記得多問、多看、多確認，聰明保障自己的健保權益，讓您在辛勤工作之餘，也能享有安心的醫療照顧！