健保給付範圍大解析：失業期間看病，哪些費用健保有幫您付？

健保給付範圍大解析：失業期間看病，哪些費用健保有幫您付？

失業期間，生活開銷已經夠讓人煩惱，如果這時候突然生病或受傷，醫療費用更是雪上加霜。您是不是也常擔心看病會不會很貴？健保到底會幫忙支付哪些費用？哪些又是自己要掏腰包的呢？別擔心！「律點通」將帶您深入了解全民健康保險（以下簡稱健保）的給付範圍與限制，讓您在面對醫療需求時，能更清楚自己的權益，安心就醫。

健保的核心精神：提供基本醫療保障

首先，我們要了解健保的設立宗旨。根據《全民健康保險法》的規定，健保的目的是為了增進全體國民健康，提供醫療服務。這是一項社會保險，旨在提供國民基本的醫療保障。然而，健保的資源是有限的，因此它主要提供的是基本且必要的醫療服務，並非涵蓋所有醫療需求。所以，健保對於給付內容會有一些合理的限制，這是為了讓有限的資源能公平且有效率地被運用。

健保給付的原則與限制，您一定要知道！

當您在保險有效期間內，發生疾病、傷害或生育事故時，健保原則上會提供給付。這項原則來自於

《全民健康保險法》第31條第1項：「保險對象於保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」

然而，這個給付並不是無限上綱的。以下是您最需要了解的給付限制：

1. 健保不給付的十二大項目：看清楚，避免踩雷！

《全民健康保險法》第51條明確列舉了多項不列入健保給付範圍的項目。這些項目通常被認為不是「醫療必要」或屬於「個人選擇」的範疇。這條法規對我們的就醫權益影響很大，請您務必仔細閱讀：

《全民健康保險法》第51條：「下列項目不予保險給付： 一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。 二、預防接種、結紮、美容外科、義肢、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、病患隨身護理服務、非具積極治療性之裝具、處置、用藥及其他非醫療上必要之項目。 三、非外傷治療性之齒列矯正。 四、成藥、醫師指示用藥。 五、指定醫師、特別護士及指定藥品費。 六、血液。 七、人體試驗。 八、管灌飲食。 九、住院期間之伙食費。 十、非因傷病住院者。 十一、病人交通、掛號、證明文件等行政費用。 十二、病房費差額。」

白話解釋： 簡單來說，像美容手術（例如割雙眼皮、抽脂）、非外傷引起的牙齒矯正、配眼鏡、助聽器、義齒（假牙）、住比較貴的病房所產生的差額、以及住院期間的伙食費等等，健保都是不給付的。這些項目大多是為了改善外觀、生活便利性，或是屬於非治療性的輔具，健保資源有限，因此無法納入給付。

2. 自付差額的特殊材料：提升醫療品質，但要自己貼錢

有時候，醫師可能會建議您使用一些比較新穎、功能更好的「特殊材料」，例如某些新型的人工關節、心臟血管支架等。這些材料可能比健保原有給付的材料更昂貴，但健保為了兼顧醫療品質與財政負擔，允許醫院收取差額。

《全民健康保險法》第45條第1項：「保險人對於保險對象經醫師認定有醫療上需要，其費用經審查同意，得選用定有給付上限之特殊材料，並自付其差額。」

白話解釋： 如果醫師評估您有醫療上的需要，您可以選擇使用健保訂有「給付上限」的特殊材料，但超過上限的部分，就必須由您自己負擔差額。在您同意使用這類材料前，醫院或診所通常會要求您簽署一份 「自費同意書」 ，詳細說明自費的項目和金額。請務必仔細看清楚再簽名！

3. 醫療必要性與事前審查：確保資源用在刀口上

健保給付的另一大原則是「醫療必要性」。有些昂貴、高風險或容易被濫用的醫療服務、特殊材料或藥品，健保會要求醫院必須先向健保署提出 「事前審查」 申請，獲得核准後才能使用，否則健保可能不予支付。這是為了確保醫療資源被合理運用，避免浪費。

案例分享：真實故事給您的啟示

了解法規後，我們來看看幾個實際案例，這些都是法院曾經審理過的真實事件，希望讓您更能理解健保給付的眉眉角角：

案例一：新型心導管自費爭議

王先生因心臟問題需要進行手術，醫師建議使用一種新型的「溫度控制燒灼導管」。醫院告知王先生，這種新型導管當時尚未被健保列入給付範圍，必須自費，並請他簽署了自費同意書。王先生簽名後接受手術並支付了導管費用。事後，王先生認為這是手術必需的材料，健保應該給付，於是向法院提告請求核退費用。然而，法院最終駁回了王先生的請求。法院指出，該新療法及材料當時確實尚未納入健保支付標準，且王先生已簽署自費同意書，表示他同意自行負擔這筆費用。

給您的啟示： 新的醫療技術或材料不一定會馬上納入健保給付。在簽署任何自費同意書前，務必了解清楚該項目是否在健保給付範圍內，以及自費的金額和理由。一旦簽名，就代表您同意自行負擔。

案例二：血管支架不符適應症爭議

陳女士的家人因心臟冠狀動脈問題裝置了血管支架，事後向健保局申請核退材料費卻遭到拒絕。健保局的理由是，該血管支架的使用不符合當時健保規定的「適應症範圍」 。陳女士不服，認為是醫療所需，但法院最終駁回了她的訴求。法院強調，健保以「基本醫療照顧」為前提，並非滿足所有醫療需求。若藥品或診療服務的使用逾越健保給付內容或不符合其核定使用的適應症範圍，就應由被保險人自行負擔。

給您的啟示： 健保對於藥品、特殊材料或診療服務的使用，都有其規定的「適應症範圍」。即使醫師建議使用，如果超出健保的適應症範圍，健保仍可能不予給付。這再次提醒我們，在接受治療前，多問一句「這符合健保給付規定嗎？」，能幫助您避免不必要的自費。

掌握健保權益，安心就醫不煩惱

了解健保的給付範圍與限制，是保護自己權益的第一步。特別是失業期間，每一筆支出都更需要精打細算。以下是給您的實用建議：

• 就醫前，主動詢問： 在接受任何治療、檢查或使用特殊材料前，務必向醫師或醫護人員詢問：「這項服務健保會給付嗎？」、「有沒有需要自費的部分？」、「自費的理由是什麼？」
• 簽署文件前，仔細閱讀： 如果醫院或診所請您簽署「自費同意書」或任何費用相關文件，請務必詳細閱讀內容，了解自費項目、金額及原因。有任何疑問，立即提出並要求解釋，確認無誤後再簽名。
• 保留所有單據： 妥善保管所有醫療費用收據、診斷證明書、病歷摘要、自費同意書等文件。這些都是日後查核或申請爭議審議的重要憑證。
• 對給付決定有疑義，可提出申訴： 如果您對健保局的給付決定不服，認為自己的權益受損，可以在法定期間內向「全民健康保險爭議審議會」提出申議，維護自身權益。

結論：您的健康，您來守護！

失業期間的壓力雖大，但您的健康依然是最重要的資產。透過這篇文章，希望您能對健保的給付範圍有更清晰的認識。掌握這些法律知識與實用建議，您就能在就醫時更有底氣，避免不必要的醫療費用爭議，讓您在面對健康挑戰時，也能多一份安心與保障。記住，多一份了解，就少一份煩惱！