職災醫療費用免煩惱：中年勞工必懂的權益申請指南

職災醫療免煩惱！中年勞工必懂的權益申請指南

辛苦打拚了大半輩子，卻不幸在工作中遇到職災，身體的疼痛已經夠折磨人，還要擔心龐大的醫療費用，甚至後續的照護問題，這讓許多中年職災勞工感到徬徨無助。別擔心！台灣的法律對職災勞工設有完善的醫療給付與補助制度，只要您了解自己的權益並掌握申請要點，就能安心養傷，不必為費用煩惱。

今天，律點通將帶您深入了解職災醫療給付的各項規定，幫助您在面對職業傷害或職業病時，能清楚知道如何爭取應有的保障。

職災醫療給付，我的權益在哪裡？

當您不幸遭遇職業傷害或罹患職業病時，最關心的莫過於醫療費用該由誰來負責。根據《勞工職業災害保險及保護法》（簡稱職災保險法）的規定，職災勞工的醫療費用是由職災保險來支付的，而且許多情況下，您是不需要支付健保部分負擔的！

• 門診與住院都保障：

《職災保險法》第38條第1項：「醫療給付分門診及住院診療。」 這表示無論您是門診追蹤治療，還是需要住院休養，職災保險都會提供醫療給付。這是最基本的保障。

• 就醫地點與費用支付：

《職災保險法》第38條第3項：「被保險人遭遇職業傷病時，應至全民健康保險特約醫院或診所診療；其所發生之醫療費用，由保險人支付予全民健康保險保險人，被保險人不得請領現金。」 這條文非常重要！它告訴我們，您必須到全民健康保險特約的醫院或診所就醫。醫療費用會由職災保險直接支付給健保署，您不用先墊付現金，也不會直接領到醫療給付的現金。這能大大減輕您的經濟壓力。

• 委託健保署辦理：

《勞工職業災害保險及保護法施行細則》第31條第2項：「保險人依前項規定委託健保署辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。除本法及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」 這條規定明確指出，勞動部勞工保險局（保險人）會委託衛生福利部中央健康保險署（健保署）來處理職災醫療給付事宜。所以，職災醫療的看診範圍和費用支付標準，原則上會準用全民健康保險的相關規定。

職災醫療費用，哪些可以申請？

除了基本的門診和住院費用，職災保險還提供了更廣泛的保障，讓您能獲得更完善的治療與照護：

1. 自付差額特殊材料核退： 有時醫師會建議使用健保不給付，但效果更好的「自付差額特殊材料」（例如某些特殊人工關節、心臟支架等）。在職災醫療中，如果醫師認定這些材料有醫療上的需要，您可以先自行墊付差額，之後再向保險人申請核退。

《勞工職業災害保險醫療給付項目及支付標準》第4條：「被保險人因職業傷病及其引起之疾病，經全民健康保險特約醫院或診所醫師認定有醫療上需要，選用全民健康保險保險人依全民健康保險法第45條第1項所定自付差額特殊材料品項者，於先行墊付自付差額後，得向保險人申請核退該差額費用。」 提醒您： 申請核退時，除了收據，還需要檢附醫師開立的「自付差額同意書」喔！

2. 照護補助： 如果您的職災傷勢嚴重，需要他人協助照護，職災保險也有提供補助：

• 住院期間照護補助：

《職業災害勞工申請器具照護失能及死亡補助辦法》第6條：「被保險人因同一職業傷病住院治療，經醫師診斷住院期間需人照護（不含加護或隔離病房），且符合傷病給付請領條件者，得申請照護補助，每日新臺幣1,200元。」 如果您因職災住院，且醫師診斷確實需要有人照顧（非加護或隔離病房），每天可以申請1,200元的照護補助。這能減輕您聘請看護或家人照顧的負擔。

• 終身照護補助：

《職災保險法》第80條第2款：「被保險人因職業傷病…經評估為終身無工作能力，喪失全部或部分生活自理能力，經常需醫療護理及專人周密照護，或為維持生命必要之日常生活活動需他人扶助。」 若您的傷勢導致終身無法工作，且生活無法自理，需要長期專人照護，職災保險也提供更長期的照護補助，確保您能獲得基本的生活品質。

3. 輔助器具補助： 職災導致身體功能受損，需要使用輔助器具（如義肢、輪椅、助行器等）來協助生活或復健，也可以申請補助。

《職業災害勞工申請器具照護失能及死亡補助辦法》第3條：「被保險人因職災傷病經醫師診斷或專業人員評估必須使用輔助器具，且未領取相同項目補助者，得向勞動部職業安全衛生署（下稱職安署）申請器具補助。」 補助項目有明確清單和金額上限，即使是清單以外的特殊需求，也能透過專案核定來申請，展現了制度的彈性。

職災醫療申請，我該怎麼做？ (實務操作指引)

掌握這些步驟，讓您的申請過程更順利：

• 就醫時務必告知： 當您因職災傷病就醫時，務必主動告知醫護人員是「職業災害」 ，醫院才能依職災程序處理，讓您享有免部分負擔的權益。

• 自付差額材料核退：

1. 若醫師建議使用自付差額特殊材料，請確認其有「醫療上需要」。
2. 保留「自付差額同意書」及「醫療費用收據正本」 。
3. 治療結束後，備妥診斷證明書、同意書、收據等文件，向勞動部職業安全衛生署（職安署）申請核退。

• 住院照護補助：

1. 確認醫師診斷您在住院期間（非加護或隔離病房）需人照護。
2. 可每滿15日為一期申請，或於住院治療終止後申請。
3. 備妥申請書、補助收據、載有傷病名稱、入出院日期及需人照護醫囑的診斷證明文件。

• 輔助器具補助：

1. 取得醫師診斷證明或專業人員評估證明，確認需使用輔助器具。
2. 在診斷證明開立日或所載必須使用輔助器具之日起六個月內購買或租賃，並保留統一發票或收據正本。
3. 填寫器具補助申請書，並聲明未依其他法令領取相同補助。
4. 若為特殊器具，請先向職安署申請專案核定。

• 申請機關： 各項津貼及補助，原則上都應向勞動部職業安全衛生署提出申請，經審查後，款項會直接撥入您的帳戶。

職災認定有爭議？別擔心！

有時候，職災的認定或醫療費用的給付範圍可能會有爭議。例如：

• 公司不承認是職災怎麼辦？ 如果雇主對您的傷病是否為職災有疑義，您可以向勞動部職業災害鑑定委員會申請鑑定。重要的是要保留所有與工作相關的證據，如工作紀錄、職務內容、工作環境照片等，並請醫師開立詳細的診斷證明，說明傷病與工作的關聯性。

• 某些醫療項目或新興療法不給付？ 職災醫療給付原則上準用健保規定，並以醫師的專業判斷為基礎。若有特殊醫療需求，保險人可能會要求提供更詳細的病歷資料或會同專家審查。對於新興的醫療技術或輔助器具，若不在現有給付項目內，您可以依規定申請專案核定，但需要提供充分的醫學證明來支持其必要性與有效性。

• 申請補助有時間限制嗎？ 雖然法律分析內容未明確提及所有給付的確切申請時效，但一般而言，各項給付都有其請求權時效。建議您在知悉可申請給付後，盡速備齊文件提出申請，避免因逾期而喪失權利。

結論：掌握權益，安心復原

面對職災，除了身體的復原，心理的壓力也不容小覷。理解職災醫療給付的相關規定，是您保障自身權益的第一步。請記得，您不是孤單一人，台灣的職災保險制度會是您堅實的後盾。務必依照指引，備妥文件，積極申請應有的給付與補助，讓您能專心養傷，早日康復，重回正常生活。

祝您早日康復！