職災醫療給付全攻略：保障權益，安心申請

面對摯愛因職業災害離世，除了無盡的悲痛，職災遺屬們往往還要面對許多複雜的法律程序和權益問題。其中，關於職災醫療給付的申請與範圍，更是許多家庭感到困惑的環節。律點通理解您此刻的艱難，因此特別整理這份指南，希望能用最白話的方式，為您解析台灣職災醫療給付的相關法規、申請流程與注意事項，幫助您在處理後事之餘，也能為逝去的親人爭取應有的權益，讓悲傷的家庭能夠安心前行。

什麼是職災醫療給付？

職災醫療給付，顧名思義，就是當勞工因為工作而受傷或生病（即職業傷病）時，看醫生、住院、復健等所產生的費用，可以向勞動部勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請補償。雖然這項給付主要是針對受傷勞工本人，但對於職災遺屬而言，理解這項制度至關重要，因為它不僅關係到親人生前所受的醫療照護，也可能影響到後續其他職災相關權益的認定。

簡單來說，職災醫療給付的原則是「實物給付」，也就是說，您不需要先墊付費用再申請核退。只要到有特約的醫院或診所看診，醫療費用會由勞保局直接支付給健保署，您通常只需要負擔部分自費項目。

職災醫療給付的法律依據：誰來給付？給付什麼？

在台灣，職災醫療給付主要依循《勞工職業災害保險及保護法》（簡稱職災保險法）及《勞動基準法》等規定。這兩部法律各有側重，共同為職災勞工（或其遺屬）提供保障。

1. 職災保險法：保險給付的核心

《職災保險法》是目前職災保障的主體法規，它確立了勞工遭遇職災時，可以請領保險給付的權利。即使親人已離世，若生前因職災仍在治療中，其醫療費用仍可依規定申請。

《勞工職業災害保險及保護法》第27條：「被保險人於保險效力期間，遭遇職業傷病，發生醫療、傷病、失能、死亡或失蹤保險事故時，得依本法請領保險給付。被保險人於保險效力停止之翌日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病發生保險事故者，亦同。」

這條文告訴我們，只要在保險有效期間內發生職災，或在保險停止後一年內因同一職災傷病發生事故，都可以申請給付。這包含了醫療給付、傷病給付，以及遺屬最關心的死亡給付等。

《勞工職業災害保險及保護法》第38條：「醫療給付分門診及住院診療。前項醫療給付，得由保險人委託全民健康保險保險人辦理。被保險人應至全民健康保險特約醫院或診所診療，其醫療費用由保險人支付予全民健康保險保險人，被保險人不得請領現金。其診療範圍、給付項目及支付標準，準用全民健康保險法及其相關規定，並由保險人擬訂報請中央主管機關核定。」

這條文則明確說明了醫療給付的實施方式：由勞保局委託健保署辦理，您親人只要到健保特約院所看診即可。費用由勞保局支付給健保署，家屬不用先墊錢，也不會拿到現金。

2. 勞動基準法：雇主的最低補償責任

如果親人的雇主沒有依法投保職災保險，或職災保險的給付不足以支付所有必要費用，這時候《勞動基準法》就成了保障您權益的重要依據。它規定了雇主對職災勞工的最低補償責任。

《勞動基準法》第59條：「勞工因遭遇職業災害而致死亡或失能時，雇主應依下列規定予以補償。但如同一事故，依勞工保險條例或其他法令規定，已由雇主支付費用補償者，雇主得予以抵充之： 一、勞工受傷或罹患職業病時，雇主應補償其必需之醫療費用。 二、勞工在醫療中不能工作時，雇主應按其原領工資數額予以補償。但醫療期間屆滿二年仍未能痊癒，經指定之醫院診斷，審定為喪失原有工作能力，且不合第三款之失能給付標準者，雇主得一次給付四十個月之平均工資後，免除此項工資補償責任。 三、勞工經治療終止後，經指定之醫院診斷，審定其遺存失能者，雇主應按其平均工資及其失能程度，一次給付失能補償。 四、勞工遭遇職業災害或罹患職業病而死亡時，雇主除給與五個月平均工資之喪葬費外，並應一次給與其遺屬四十個月平均工資之死亡補償。」

這條文非常重要！它清楚列出雇主在勞工職災後應負擔的責任，包括必需的醫療費用補償。如果勞保局的給付不夠，或是雇主根本沒投保，您就可以依據這條向雇主請求。其中第四款更是直接針對職災死亡的遺屬，規定了喪葬費和死亡補償。

關鍵概念解析：職災傷病與因果關係

無論是申請職災保險給付還是向雇主請求補償，最核心的關鍵點就是證明親人的傷病與「執行職務」之間存在因果關係。這意味著，傷病必須是因工作活動、工作環境或職業上原因所引起。

• 職業傷病：指因工作受傷（職業傷害）或因工作罹病（職業病）。
• 因果關係：這是最常引起爭議的部分。勞保局或法院會仔細審查，親人的傷病是否真的與他的工作有直接關聯。這通常需要依賴醫師的診斷證明、病歷資料，甚至醫學鑑定報告來判斷。

真實案例：從法院判決看職災認定

為了讓您更清楚「因果關係」和「雇主責任」的重要性，我們將兩個真實的法院案例改寫成生活情境故事：

案例故事一：阿明伯的肩傷與職災認定

阿明伯在工廠擔任巡視員，某天巡視堤岸時不慎跌倒，導致右肩旋轉肌受傷，經過第一次手術後，勞保局認定是職災並給付了部分傷病和醫療費用。然而，幾個月後阿明伯又因右肩不適進行第二次手術，再次向勞保局申請給付。勞保局卻表示，第二次手術的傷病（右肩旋轉肌完全破裂）是因他後來搬重物所致，與第一次跌倒的職災沒有直接關聯，因此拒絕給付。

阿明伯的家屬不服，認為這都是同一個肩傷的延伸，但法院最終支持勞保局的決定。法院認為，醫學專業判斷第二次傷病與第一次職災無關，具有高度可信性，必須予以尊重。這告訴我們，職災的認定必須有明確的因果關係，後續的傷病若與原始職災無關，就無法獲得給付。醫師的診斷證明書上，對於傷病與職災的關聯性描述，至關重要。

案例故事二：小華的工傷與未投保的雇主

年輕的小華在一家小公司工作，不幸在操作堆高機時發生意外，導致身體多處受傷，不僅花費了高額醫療費，也因此無法工作。然而，小華的雇主卻從未幫他投保勞工保險。面對龐大的醫療費用和生活壓力，小華的家屬決定向雇主請求補償。

法院審理後認為，雇主未依法為小華投保勞工保險，導致小華無法請領職災保險給付，因此雇主必須依《勞工保險條例》和《勞動基準法》的規定，賠償小華的醫療費用、傷病期間的工資補償以及因傷造成的殘廢給付。法院也特別指出，小華所支出的醫療費用，只要是「必需」的，雇主都應負責，但例如重複裝設義肢且不符勞保局最低使用年限規定的費用，就不會被認定為必要。這個案例提醒我們，如果雇主未依法投保，職災遺屬仍可直接向雇主主張權利，雇主需負起相當於職災保險給付的補償責任。

給職災遺屬的實用建議

在您處理親人職災的後續事宜時，請務必留意以下幾點，以確保權益：

• 及時就醫與告知：親人若在生前遭遇職災，務必在第一時間就醫，並清楚告知醫師為「職業傷病」，請醫師在診斷證明書上詳細載明受傷原因與職務的關聯性。
• 妥善保存證據：所有醫療單據、診斷證明書、病歷資料、工作紀錄、事故報告、薪資證明，甚至事故現場的照片或錄影，都應妥善保存。這些都是證明職災與因果關係的關鍵文件。
• 了解申請程序：向勞保局申請職災醫療給付（若親人生前有醫療費用）或死亡給付時，務必備齊相關文件，如傷病給付申請書及給付收據、傷病診斷書等，並在時效內提出申請。
• 雇主責任追究：如果親人的雇主未依法投保勞工保險，或對職災發生有過失，職災遺屬仍可依《勞動基準法》第59條向雇主請求醫療費用、喪葬費及死亡補償。這部分可能需要您主動向雇主提出請求。

結論

職災的發生令人悲痛，但身為遺屬，您仍有權利為逝去的親人爭取應有的保障。了解職災醫療給付的相關規定，掌握證據保存與申請流程的要點，是您在此艱難時刻保護自身權益的重要一步。律點通希望這份指南能為您提供清晰的方向，讓您在面對這些挑戰時，能更有力量地前行。