意外險拒賠爭議：保險法「故意行為」的法律認定與自救指南

事故發生後被拒賠？先釐清保險公司的拒賠理由

當您或家人遭遇事故，滿心期待保險金能提供幫助時，卻收到保險公司以「故意行為」為由的拒賠通知，這無疑是雪上加霜。在台灣的保險法律中，保險的本質是分散不可預料的風險。因此，如果損失是出於被保險人或要保人存心造成的，保險公司就有權利拒絕理賠。

但請注意，保險公司不能隨意認定您的行為是「故意」。法律對於「故意」的標準極為嚴格，這是事故當事人爭取權益的關鍵戰場。

保險公司主張拒賠，主要依據的是《保險法》的核心條文。作為事故當事人，您必須了解這條法律如何區分「該賠」與「不該賠」：

《保險法》明確保障了因「過失」（疏忽或輕率）導致的事故理賠，但將「故意」排除在外。這是您對抗拒賠主張的最有力武器：

《保險法》第29條第2項：「保險人對於由要保人或被保險人之過失所致之損害，負賠償責任。但出於要保人或被保險人之故意者，不在此限。」

簡單來說，如果您是因為不小心、疏忽或輕率而導致事故（例如：超速、疲勞駕駛、未注意路況），保險公司仍應負起賠償責任。只有當保險公司能證明您是存心或決意造成損害結果時，才能拒賠。

如果您投保的是傷害保險（意外險），理賠的事故必須符合「意外傷害」的定義：

《保險法》第131條第2項：「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

故意行為（如自殺或詐保）因缺乏「外來性」和「突發性」，無法被認定為意外事故。因此，保險公司會主張您的行為不符合承保範圍。

在法律訴訟中，舉證責任的分配對事故當事人極為有利：

根據《民事訴訟法》的原則，當您主張保險事故發生時，您只需要證明事故確實發生（例如死亡、受傷）。但如果保險公司主張有免責事由（即「您是故意的」），則舉證責任完全在保險公司身上。

重點提醒： 保險公司必須提出積極且確鑿的證據，證明您對事故結果具有「致損害的意圖」，而非僅僅是高危險行為或過失。

實務上對於「故意」的認定標準非常高。以下透過兩個情境，幫助您理解法院如何判斷：

案例情境： 小陳長期有濫用藥物的習慣。某次他因施用過量藥物導致心肺衰竭死亡。保險公司主張小陳明知藥物危害，仍執意施用，對死亡結果具備「間接故意」，因此拒賠。

法院判決： 法院最終裁定保險公司應理賠。法院認為，雖然濫用藥物是危險行為，但小陳主觀上多半是為了「抵癮」或抱持「僥倖」心理，難以證明他有「決意死亡」的意圖。除非有確鑿證據證明他有自殺意圖，否則不能僅憑行為的危險性就推論為故意致死。

指導意義： 單純的過失、輕率或高危險習慣，通常不足以構成保險法上的「故意」免責事由。

案例情境： 某人為了領取高額保險金，與共犯故意製造一場假車禍，造成嚴重傷害。保險公司發現事有蹊蹺，拒絕理賠並追討已支付的款項。

法院判決： 法院認定這類為了詐領保險金而故意製造的事故，直接違反了保險契約的本質。這不屬於意外事故，保險公司有權拒賠，若已給付，還可主張不當得利要求返還。

指導意義： 詐保行為是明確的故意行為，法律絕不容許。

面對保險公司主張「故意」拒賠時，您的應對策略應著重於反駁其舉證不足：

收集證據，證明「意外性」： 證明事故發生時的外來性、突發性和不可預料性。例如，提供事故現場照片、目擊證人證詞、急救紀錄等，強調您當時並無致損害的意圖。
要求保險公司明確提出證據： 嚴格要求保險公司提供積極證據，證明您有「決意」或「容認」損害結果發生的主觀意圖。如果他們只憑猜測或過往紀錄，則不足以構成拒賠理由。
區分過失與故意： 強調您的行為即便有疏忽（過失），也與「故意」導致結果相距甚遠。

重要提醒： 絕對不要輕易承認或簽署任何文件，承認您對結果具有故意或意圖。這可能直接影響您的理賠權益。