中醫針灸被拒賠怎麼辦？掌握兩大關鍵點，爭取您的醫療保險給付

中醫針灸被拒賠怎麼辦？掌握兩大關鍵點，爭取您的醫療保險給付

您好，我是律點通。當家中有人經歷重大傷病或意外，我們都希望他們能得到最好的治療，中醫的針灸、推拿往往是復健療程中不可或缺的一環。然而，當您將這些費用單據送交保險公司時，卻可能遭遇「住院不具必要性」或「非合法醫療」的拒賠通知。

面對龐大的醫療支出和保險公司的專業抗辯，家屬往往感到心力交瘁。這篇文章將根據台灣的法律實務，為您解析中醫針灸理賠爭議的兩大核心問題，教您如何站穩腳跟，為家人爭取應有的權益。

一、保險契約有疑義？法律站在我們這邊！

許多保險契約條款複雜，對於中醫治療的給付範圍可能語焉不詳。當您發現保單條款有模糊不清或可以有不同解釋時，請務必引用這條強大的法律武器：

《保險法》第54條第2項：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」

白話解釋： 這是「有利於被保險人解釋原則」。法院認為，保險契約是保險公司擬定的，如果條款寫得不夠清楚，導致對理賠範圍產生懷疑，那麼就應該採用對保戶最有利的解釋方式來判斷是否理賠。

如果您的保單沒有明確排除中醫治療，保險公司就不能單憑「中醫無效」或「非主流醫學」等主觀理由拒絕給付。

二、中醫理賠的兩大法律審查關卡

保險公司在審核中醫針灸、推拿費用時，通常會從以下兩個角度進行嚴格審查：

1. 關卡一：住院的「必要性」是否足夠？

商業醫療險保障的是「必須入住醫院接受診療」的風險。對於中風或重大手術後的復健期，保險公司最常質疑的就是：這些針灸或復健，真的非得住院才能做嗎？

• 實務認定標準： 法院審查的不是醫師主觀的建議，而是客觀醫學常規。如果您的家人已經過了急性期，病況穩定，僅是進行長期的針灸、復健或療養，且這些療程門診也能完成，法院很可能認定缺乏「住院必要性」。
• 應對策略： 如果您的家人必須住院接受針灸復健，請務必請主治醫師在病歷和診斷證明書中詳實記載必須住院的客觀理由，例如：病情仍不穩定、需要密切監測、有急性併發症風險（如感染），或門診無法提供的特殊醫療設備需求。

2. 關卡二：治療行為是否「合法」？

針灸和中醫傷科推拿屬於醫療行為，依據《醫師法》規定，必須由具備中醫師資格者親自執行。

重要提醒： 即使是在中醫診所或醫院，如果幫您的家人進行推拿或針灸的不是中醫師本人，而是推拿師、整復員或助理，那麼這項醫療行為在法律上就會被認定為非法醫療。

一旦被認定為非法醫療，保險公司將有充分理由拒絕給付該筆費用。因此，家屬在選擇中醫診所時，應特別確認執行治療者的資格。

三、實務案例解析：門診針灸的理賠勝利

有一位罹患重大疾病的保戶，在出院後，持續到市立教學醫院的中醫科接受門診針灸與藥物治療。保險公司拒絕理賠，認為中醫對該疾病沒有實質療效。

法院判決： 法院最終判決保險公司應給付。理由是保險契約並未排除中醫門診治療，且該治療在大型醫院有健保給付，證明其合理性。法院再次援引有利於被保險人解釋原則，認為保險公司不能僅憑主觀認定拒絕。

給您的啟示： 只要治療是合法（中醫師執行）且合理（有健保給付或醫學文獻支持），即使是門診的中醫治療，保戶仍有很高的機會爭取到理賠。

四、律點通給您的實務操作指引

面對保險公司的拒賠，家屬可以採取以下行動：

1. 收集完整病歷資料： 確保病歷中詳盡記載了治療計畫、病情變化，以及為何需要針灸/推拿等處置的醫學理由。
2. 確認執行者的資格： 索取診所或醫院的證明，確認針灸、推拿等處置都是由中醫師親自執行。
3. 爭取遲延利息： 如果您最終透過訴訟勝訴，法院除了判決保險公司必須支付理賠金外，還會依據《保險法》第34條，要求保險公司支付**年利率一分（10%）**的遲延利息。這能有效彌補您在漫長訴訟期間的時間與金錢損失。

律點通提醒： 訴訟是漫長的過程，但只要您的醫療行為合法且具備客觀必要性，法律就是您最強大的後盾。