自費醫療項目遭拒核退？律師教你告醫院拿回費用與精神賠償

自費醫療費用申訴無門？您必須知道的兩條法律戰線

許多民眾在經歷手術或治療後，常常會遇到一個困境：醫師建議使用了昂貴的自費醫療項目，但當您向健保署申請核退時，卻遭到拒絕。面對龐大的醫療支出，難道只能自認倒楣嗎？

身為被害人，您必須清楚區分：這筆錢要不回來，究竟是「健保行政審核問題」，還是「醫師未善盡告知義務」所造成的侵害？這兩者決定了您應走「行政訴訟」還是「民事訴訟」來保障權益。

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第一戰線：健保核退的「公法」嚴格標準

全民健康保險是一種強制性社會保險，健保署對費用的核付或核退，受到嚴格的《全民健康保險法》規範。這條路徑的重點在於「醫療必要性」與「程序合規性」。

健保拒絕核退的兩大原因

1. 不具備醫療必要性或合理性： 健保只給付「必要」且「非無效或過度」的治療。若醫院無法提供完整病歷資料證明該自費項目是當時最必須的選擇，健保署有權拒絕給付。
2. 未符合程序規定： 某些高價或特殊的醫材（如特定心臟支架）必須事先報請健保署審查同意。如果醫院或醫師未走完這些程序，即使該項目理論上屬於給付範圍，仍會被拒絕核退。

請注意： 健保核退有上限規定，且審查標準極為嚴格。如果您要挑戰健保署的決定，必須透過行政訴訟，舉證證明健保專業審查有「顯然違法」之處，難度非常高。

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第二戰線：醫師沒說清楚？啟動民事求償

相較於公法上的健保規範，民事求償著重於您的個人權利是否受到侵害，尤其是您的「自主決定權」。

核心權利：病患的自主決定權

根據《醫師法》的規定，醫師在診治病人時，必須充分告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能的不良反應。這就是所謂的「告知說明義務」。

《醫師法》第12條之1：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」

如果醫師沒有充分告知您：

• 該自費項目是否有健保給付的替代方案？
• 該自費項目可能帶來的風險或併發症？
• 該自費項目的必要性是否達到非用不可的程度？

導致您在資訊不對等的情況下，錯誤地決定接受高額自費治療，這就侵害了您的自主決定權（屬於人格法益）。

實務案例：拿回自費費用與精神慰撫金

假設王先生因手術需要支付一筆26萬元的自費醫材。事後他發現，醫師在手術前並未告知他使用該醫材的必要性，也沒有說明其他健保給付的替代方案。

王先生可以向法院提起民事訴訟，主張醫師侵害其自主決定權。根據實務判決（如臺灣高等法院113年度醫上易字第2號），法院可能判決：

1. 賠償自費費用（財產上損害）： 因為醫師未告知，導致王先生錯誤決定支出這26萬元，兩者有因果關係，醫院和醫師應連帶賠償。
2. 賠償精神慰撫金（非財產上損害）： 侵害自主決定權屬於人格權受損，依據《民法》第195條，王先生可請求相當金額的精神慰撫金（實務上可能數十萬元）。

重要提醒： 簽署自費同意書僅表示您同意支付，不代表您放棄了追究醫師未盡告知義務的民事責任！

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實用行動指南：我該準備什麼證據？

當您決定循民事途徑求償時，證據是勝訴的關鍵：

• 保留所有書面文件： 包含手術同意書、自費同意書、詳細收據。
• 申請完整病歷資料： 這是證明醫療行為必要性或醫師告知內容的關鍵。
• 釐清告知內容： 仔細回想醫師當初口頭上告知了哪些資訊？哪些風險或替代方案沒有提到？

如何證明「因果關係」？

在民事求償中，最大的爭議點在於：您必須證明如果醫師有充分告知，您將會選擇其他健保給付或費用較低的替代方案，從而避免了這筆自費支出。這需要您在法庭上提出合理的論述和佐證。