健保核退自墊醫療費為何常不足額？家屬必知的三大法律陷阱

照顧者必讀：健保核退不足額的法律真相與自保之道

身為照顧者家屬，您可能經歷過親人因緊急狀況或在國外就醫，必須先自掏腰包墊付龐大的醫療費用。當您滿懷希望地向全民健康保險署（健保署）申請核退時，卻發現實際拿回來的金額遠遠少於您的支出。這巨大的「求償差異」往往讓家屬感到困惑與無助。

律點通將從法律角度深入解析，健保核退與醫院自費項目中，家屬必須知道的三大法律關鍵點，幫助您在面對醫療費用爭議時，站穩腳跟。

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一、 健保核退自墊費用：不是「核實全額給付」，而是設有「法定上限」

許多家屬誤以為，只要是必要的醫療支出，健保就應該全額核退。但事實上，健保對於特定情況下的自墊費用，設有嚴格的金額限制，這也是求償差異最主要的原因。

1. 適用情境：境外或緊急傷病

根據《全民健康保險法》規定（現行法為第62條第1項第2款），當保險對象在健保施行區域外發生不可預期的傷病時，可以申請核退自墊費用。

2. 核退金額的上限規定

健保署核退金額並非「核實全額給付」，而是受到《全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法》的限制。該辦法明確指出：

《全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法》第6條第1項第2款： 申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫院及診所......平均費用基準者，其超過部分不予給付。

簡單來說，您的親人即便在國外花了數十萬緊急就醫，健保署也只會以國內同級醫院前一季的平均費用作為核退的最高標準。超過這個「平均基準」的部分，健保署依法不予給付。

【實務案例模擬】

王伯伯在國外旅遊時突發重病住院，自墊了75萬元。回國申請核退時，健保署依規定，核退上限僅為每日6,500元左右，最終只核給了9萬多元。法院判決認為，此種上限規定是基於健保「財源有限性」及「社會資源分配正義」的必要限制，故核減並無違法。

這提醒家屬： 申請境外或緊急傷病核退時，應有「無法全額拿回」的心理準備。

二、 醫院收自費？您有權利要求「充分告知」

除了核退上限問題，另一項常見的爭議是醫院在國內治療時，要求患者使用自費特材或服務。法律要求醫院必須履行嚴格的「自費告知義務」。

如果醫院使用的項目原本在健保給付範圍內，但因醫院自身不符合特定資格（例如不具備特定儀器或病歷記載不完整），導致無法向健保申報，醫院就不得隨意將其轉為自費項目向您收費。

法律紅線：未告知的自費同意書無效

法院實務認為，特約醫事機構如果未充分揭露資訊，使保險對象能正確判斷是否選擇自費，那麼保險對象所簽署的自費同意書，難謂符合真意。醫院此舉可能構成「自立名目向保險對象收取費用」的違規行為，將面臨健保署的罰鍰或違約記點。

給家屬的建議： 在簽署任何自費同意書前，務必詢問清楚：

• 該項目是否為健保完全不給付的項目？
• 如果健保有給付，醫院是否符合所有給付條件？
• 自費的理由和金額是否合理？

三、 對核退結果不服的法律救濟途徑

當您對健保署的核退結果不滿意時，您與健保署之間的爭議屬於公法上爭訟，必須循「行政訴訟」途徑救濟，而非一般民事訴訟。

如果您認為核退金額有誤或計算不公，應先向健保署提出申覆，若申覆仍被駁回，再依循行政救濟程序（訴願、行政訴訟）尋求公平。

實務操作：照顧者自保指南

1. 保存單據與病歷： 無論國內外，所有醫療費用單據、診斷證明書、住院證明及完整病歷，都必須妥善保存。
2. 仔細審閱自費同意書： 簽署前，確認醫院已明確告知自費項目與健保給付項目的差異、自費的必要性，以及醫院是否符合健保給付條件。
3. 認知核退上限： 特別是境外醫療，理解健保核退金額是以國內平均為基準，避免產生過高預期落差。
4. 行政救濟： 若認為核退結果有明顯錯誤，應在法定期間內提出申覆，保障您的權益。