車禍受傷急診手術費用求償指南：保險與損害賠償的法律差異

車禍後醫療費用怎麼辦？急診、住院與手術費用的求償法律指南

一場突如其來的車禍，除了身體上的痛苦，隨之而來的急診、住院和高額手術費用，往往讓人措手不及。許多車禍被害人常感到困惑：這些費用，我究竟該找誰負責？是我的保險公司？還是肇事者？

身為律點通，我們將為您專業解析，如何透過「保險理賠」與「損害賠償」這兩大途徑，確保您的醫療支出能獲得完整的法律保障。

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一、釐清求償對象：保險與損害賠償的法律基礎

您的醫療費用求償，主要可分為兩條路線：

1. 向保險公司請求：契約責任（理賠）

這是您依據自身購買的商業醫療保險契約，向保險公司請求給付。重點在於契約約定，以及後續討論的住院必要性。

2. 向肇事者或醫院請求：侵權行為（損害賠償）

這是向造成您損害的肇事者（或若有醫療過失，則向醫院/醫師）請求賠償。這屬於《民法》上的侵權行為損害賠償，目的是讓您的損失獲得填補。

關於財產上的損害，例如醫療費用、看護費、勞動能力減損等，主要依據：

《民法》第193條第1項：「不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任。」

簡單來說，只要對方的過失行為導致您受傷，您所有「增加生活上需要」的費用（如醫療費），都可以向對方求償。

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二、保險理賠的關鍵爭議：『住院必要性』

當您向保險公司申請實支實付或住院日額理賠時，最常遇到的挑戰就是保險公司質疑「住院的必要性」。

保險契約通常要求「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」才給付。但實務上，法院對此有兩種觀點：

1. 尊重主治醫師專業判斷（從寬認定）

部分法院認為，只要是實際診治的主治醫師基於專業判斷認為必須住院，保險公司就不能隨意增加「照醫學常規必須住院」等契約文字所沒有的限制來拒絕理賠。這對被害人較為有利。

2. 客觀醫療常規審查（從嚴認定）

近年來，法院為避免保險資源濫用，傾向採納客觀標準。如果您的住院屬於長期復健、慢性病控制，或經醫學鑑定認為可透過門診或居家照護處理，法院可能會認定該住院缺乏「實質必要性」而判決保險公司免賠。

【律點通提醒】 為了避免爭議，請務必請主治醫師在診斷證明書上，明確載明住院的醫學理由與必要性，而非僅寫「建議住院休養」。

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三、向醫院求償手術費：證明『醫療過失』的難度

如果您的手術或住院費用是因為醫師的處置不當導致損害擴大，您可以依《民法》向醫師或醫院請求損害賠償。

這類求償的基礎是醫療過失，其認定標準非常嚴格，依據《醫療法》第82條規定：

醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。

這代表您必須證明：

• 醫師違反了醫療常規： 例如，未待病理報告即貿然手術，或延誤了緊急處理時機。
• 因果關係： 醫師的過失行為，與您後續的損害（如二次手術費用、後遺症）之間有直接的因果關係。

實務上，法院通常會函請醫事審議委員會進行鑑定，判斷醫師的處置是否符合當時當地的醫療水準。這類案件舉證難度極高，建議必須保全所有病歷紀錄。

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四、實務操作指引：確保求償權益不漏失

1. 證據保全優先

車禍發生後，無論是否涉及醫療過失，您都應立即申請並保留以下關鍵文件：

• 所有病歷紀錄： 包含急診紀錄、手術紀錄、護理紀錄。
• 診斷證明書： 必須有明確的診斷、醫學理由及「必須住院」的描述。
• 醫療費用收據： 包含健保給付外的所有自費明細。

2. 針對高頻次手術的準備

如果您因車禍傷害需要進行高頻次或非健保給付的手術（如疼痛治療、高頻熱凝療法等），請務必保留醫師評估再次手術必要性的病歷紀錄，以應對保險公司可能質疑手術的效益或必要性。

3. 處理非必要住院爭議

若保險公司質疑您的住院只是「休養」而非「必要診療」，您應提供詳盡的病歷紀錄，證明住院期間進行了積極性的治療（如密集的物理治療、藥物調整、傷口照護等），且這些治療在門診環境下無法有效進行。